Bitte beantworten Sie jetzt folgende Fragen:                                             
1.     Tragen Sie einen Herzschrittmacher, ein Implantat, einen Stent, eine Insulinpumpe, ein Ohrimplantat oder befinden sich Metalle in Ihrem Körper?                     Ja                          nein
2.     Welches Organ soll heute bei Ihnen untersucht werden? Hatten Sie einen Unfall, wann und mit welcher  Organbeteiligung?
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3.     Wurden Sie schon einmal operiert, wann, welches Organ?
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4.     Sind bei Ihnen Allergien, akute oder chronische Infektionen bekannt?

Ja _________________________________________nein_____________________________
5.     Nehmen Sie  Medikamente ein?  Wenn ja welche? ____________________________________________________________________________ 
6.     Sind bei Ihnen Krebserkrankungen bekannt, wenn ja,  seit wann und welche? ____________________________________________________________________________
7.     Sind bei Ihnen Nieren-, Herz-, Leber-, Lungen- oder auch Rheumakrankheiten bekannt? ____________________________________________________________________________
8.     Bei Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?                                  Ja                    nein     
 
9.     Ich bin über die heutige MRT Untersuchung informiert und mit der Durchführung einverstanden:                                                                                                             ____________________ _________
10.   Ich bin mit einer eventuellen Kontrastmittelgabe einverstanden                                                                                                                                                                     
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Unterschrift des Arztes                                      Unterschrift des Patienten/ bei Minderjährigen des Erziehungsberechtigten